Пандемия 2020 года. Насколько системе здравоохранения РФ удалось справиться с вызовом

Новый год – время подводить итоги. В этом необычном году, когда одним из самых популярных стало слово «коронавирус», в центре внимания оказалась работа системы здравоохранения. Сложный период пандемии позволил выявить слабые места в организации российской медицинской помощи, но на фоне сложившееся экстраординарной ситуации в мире отечественная система смогла дать адекватный ответ всем вызовам.

В данном материале попробуем проанализировать вопросы готовности системы здравоохранения к эпидемии коронавируса, определить, какие проблемы требуют первоочередного решения, и в чем заключались преимущества и точки устойчивости российского здравоохранения в кризисный 2020 год.

🦠 Отправная точка

Россия на первом этапе распространения коронавируса достаточно достойно приняла удар пандемии. Звучали даже обвинения в искажении статистики и сокрытии фактов о реальной численности заболевших, но в действительности скрыть факт переполненных больниц достаточно сложно. Рано или поздно эта информация появилась бы в СМИ или соцсетях.

Причинами, которые обусловили более низкую заболеваемость по сравнению с другими странами, на первом этапе стали:

1. Оперативное закрытие границ.
2. Работа санитарно-эпидемиологической службы, которая своевременно информировала граждан о появлении в стране нового смертельно опасного вируса и дала возможность подготовиться здравоохранению (в запасе оставалось 2-2,5 месяца).
3. Наличие сети специалистов инфекционного профиля.
4. Косвенные причины сдерживания коронавируса на первом этапе, не связанные со здравоохранением, включали большую территорию страны с невысокой плотностью населения, низкую мобильность, ограниченность турпотока.

Проблемы в российском здравоохранении начались только потом – по мере распространения заболевания. Одна из ключевых проблем состояла в том, что регионы не могли самостоятельно решать задачи, непосредственно связанные с борьбой с коронавирусом. В частности, у них не было средств и возможностей для создания дополнительных койко-мест, для закупки средств индивидуальной защиты (СИЗ), для оснащения стационаров кислородом и пр.

Но, благодаря мобилизации усилий для борьбы с пандемией, многие проблемы удалось устранить. О том, что все силы были брошены на противостояние коронавирусу, свидетельствует принятие около 600 решений именно в сфере здравоохранения, а также то, что финансирование отрасли за 2020 год увеличилось более, чем на 500 миллиардов рублей.

💊 Проблема нехватки лекарств в аптеках и стационарах

Хотя, по оценкам Президента, количество лекарств на внутреннем рынке удалось увеличить в два раза, перебои с поставками препаратов все же случались. В стационарах проблема с дефицитом лекарств стояла не так остро, как в аптеках. Если фармпромышленности удалось в конечном итоге справиться с повышенным спросом, то логистика дала сбой.

Еще в августе 2020 года Всероссийский союз пациентов направил Президенту и Правительству письмо о дефиците отдельных лекарств в России. В перечень вошли 42 лекарства для лечения хронических и онкологических заболеваний (включая муковисцидоз, рассеянный склероз, ревматические заболевания, первичный иммунодефицит). Осенью в аптечных сетях отмечались перебои с поставками противовирусных препаратов и антибиотиков.

Основная причина дефицита лекарств состояла в том, что они вошли в рекомендательные схемы лечения COVID-19 – и это привело к повышенному спросу. Тогда как в «мирное время» на некоторые препараты достаточно ограниченный спрос и спрогнозировать такой всплеск интереса покупателей ранее не мог никто. Например, гидроксихлорохина произвели в 2020 году в 173 раза больше, чем годом ранее.

Но были еще и другие причины дефицита препаратов, напрямую не связанные с распространением коронавируса. Это подорожание сырья для производства из-за падения рубля и сокращение выпуска препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП): фармкомпании ссылались на нерентабельность их производства из-за отпускных цен, которые установило государство. Данную проблему во многом удалось решить после вступления в силу Постановления Правительства №1771, в рамках которого пересмотрены цены на препараты ломустин, этопозид, азатиоприн.

Вторая причина заключалась в том, что пандемия коронавируса совпала по времени с введением обязательной маркировки лекарств с июля 2020 года. Немало проблем возникало на этапе логистики: лекарства попросту не могли уехать со склада из-за сбоев в системе маркировки – ответ после сканирования препарата мог прийти только через 10 дней.

В ноябре Правительство подписало Постановление №1779 для упрощения работы представителей фарминдустрии с системой мониторинга. Теперь, если при сканировании кода ответ не приходит в течение 15 минут, товар пропускают к покупателю. Благодаря этому, сбои в системе маркировке уже не оказывали столь существенного влияния на рынок.

В целом с дефицитом лекарственных препаратов удалось справиться, благодаря комплексу мер:

1. Увеличение импортных поставок. Так, только в апреле 2020 года импорт фармпродукции возрос на 37% по отношению к 2019 году.
2. Рост внутреннего производства. О нем можно судить, например, на основании роста импорта компонентов для лекарств, который вырос примерно в 2 раза (во многом российское производство остается зависимым от иностранного сырья). Минпромторг заявил о трехкратном увеличении внутреннего производства лекарств по итогам 2020 года.
3. Смягчение регулирования цен на ЖНВЛП.
4. Более лояльные требования к маркировке.
5. Выделение бесплатных лекарств для больных коронавирусом – такие больные стали не зависимыми от наличия лекарств в аптеках.

🛏 Ситуация с койко-местами и инфекционными центрами в разных регионах

Ситуация с коронавирусом выявила острую проблему недофинансирования отрасли здравоохранения и нехватки койко-мест для лечения пациентов. Свою роль сыграла проведенная до этого модернизация отрасли и закрытие многих «нерентабельных» стационаров. В период с 2012 по 2018 г. обеспеченность койко-местами в стационарах сократилась на 15%.

Еще в начале пандемии в каждом российском регионе наблюдался дефицит койко-мест. Но, благодаря дополнительному финансированию и перенаправлению финансовых потоков в медицину, Правительству удалось оперативно создать новые инфекционные госпитали на территории РФ – на эти цели в 2020 году потратили свыше 100 миллиардов рублей.

Всего с начала пандемии в России построено 40 центров для лечения пациентов с коронавирусом.

В масштабах страны в 2020 году было организовано около 279 тысяч коек для больных коронавирусом. В начале распространения пандемии организовали 25 тысяч коек (то есть их число менее, чем за год, возросло в 10 раз) и предполагалось увеличить максимум до 95 тысяч. Но в действительности потребовалось в три раза больше койко-мест.

Сегодня ситуация с достаточностью койко-мест варьируется в зависимости от региона. Так, острое положение по состоянию на декабрь 2020 года сохраняется в 17 российских регионах, особенно в Калининграде и Санкт-Петербурге, где осталось менее 5% свободных коек. Также на перегруженность стационаров (то есть занято более 90% мест) указывают власти Саратовской и Ростовской областей, Хабаровского края.

Во многих субъектах проблему со свободными койко-местами удалось решить путем изменения подхода к лечению. Пациентов стараются лечить преимущественно дома. Если первоначально в стационары клали даже бессимптомных пациентов, то сейчас в регионах в домашних условиях оставляют и больных с пневмонией. Именно на это часто жалуются пациенты в соцсетях: по статистике, в регионе сохраняются свободные места, а в реальности добиться госпитализации даже при 30-процентном поражении легких очень сложно. Также пациентов часто выписывают досрочно.

🏥 Перепрофилирование больниц в ковидные. Плюсы и минусы этого явления

В апреле 2020 года Президент распорядился развернуть в стране дополнительные койко-места. Помимо специальных госпиталей,  почти 20% коек в действующем фонде были перепрофилированы под пациентов с коронавирусом.

Перепрофилирование больниц действительно стало хорошей альтернативой строительству новых госпиталей, так как это дешевле, а многие медицинские центры уже были оснащены необходимым оборудованием из-за специфики своей деятельности. Ряд субъектов подошел к перепрофилированию слишком ответственно и перевыполнил спустившийся сверху план по дополнительным местам для коронавирусных пациентов. Но были у такого массового перепрофилирования отрицательные моменты: ресурсов для оказания другой помощи стало катастрофически не хватать. Новые койко-места создавались в узкоспециализированных центрах, туберкулезных диспансерах, роддомах, онкологических центрах и даже хосписах. Пациентов этих учреждений отправляли домой, лечить их больше было негде. Ситуацию усугубляло то, что оставшиеся больницы массово закрывали на карантин из-за заражающихся в них врачей. В результате многие регионы столкнулись с тем, что люди, не болеющие вирусными заболеваниями, но имеющие хронические болезни или требующие наблюдения, не могли получить квалифицированную медицинскую помощь.

Немало претензий россиян к работе системы здравоохранения в период пандемии были связаны именно с тем, что другим болезням, кроме коронавируса, перестали уделять внимание. Сократились плановые госпитализации и операции, про этапы профилактики и диагностики заболеваний фактически забыли. Как скажется в дальнейшем отсутствие плановой помощи для пациентов с хроническими заболеваниями, и какую нагрузку создадут на систему здравоохранение обострения и осложнения заболеваний, сейчас неясно.

👩‍⚕️ Проблема с медперсоналом

Пандемия продемонстрировала, что некоторые организационные решения при реформировании сферы здравоохранения были ошибочными. Например, закрытие профильных инфекционных стационаров, сокращение подготовки врачей инфекционного и эпидемиологического профилей. Российская медицинская отрасль была оптимизирована без учета возможной вспышки инфекционных болезней. Справедливости ради стоит отметить, что, в отличие от многих стран, в России сохранилась медицинская помощь по профилю «Инфекционные болезни».

Дефицит кадров возник еще до коронавируса, но пандемия только обострила сложившуюся ситуацию. Так, в ходе модернизации здравоохранения количество врачей сократилось на 12%. Помимо сокращения ставок, причинами, по которым специалисты уходили из медицины, были массовое недофинансирование и колоссальные перегрузки.

В сельской местности врачей на 36 тысяч меньше норматива, среднего медперсонала – на 66 тысяч. По статистике, оклады врачей в 2019 году составляли 12-35 тыс. р., медсестер – 10-20 тыс. р.

Одной из важных задач, которая стояла перед властями в пандемию, стало повышение престижа профессии врача и создание материальных стимулов работать в опасных условиях. По оценкам ВОЗ, большая часть выделенных средств на борьбу с коронавирусом в России пошла на выплаты медикам (46,7 из 65 млрд р.). На закупку оборудования и строительство инфекционных центров – по 10 млрд р.

Другая проблема – недостаточная подготовка персонала. На уровень подготовки медицинских специалистов оказала влияние низкая оплата преподавательского состава и снижение качества образования, отстранение в вузах клинических кафедр от курирования пациентов, отмена интернатуры и недостаточные сроки обучение в ординатуре.

Для решения проблемы подготовки кадров власти решили создать мобилизационную инфекционную службу и повышать квалификацию медиков.

🧤 Производство СИЗ, спецкостюмов, средств для обработки помещений

Производство масок и перчаток оказалось не готово к росту спроса в пандемию. До этого в России работали 18 предприятий, которые выпускали 600 тысяч масок в сутки. Такого объема было достаточно, чтобы полностью закрыть потребности аптек и медиков в средствах защиты. С распространением коронавируса потребность в масках, а также средствах дезинфекции возросла минимум в 2-3 раза.

В целом вопрос с производством масок и перчаток, а также средств для обработки помещений удалось решить. Сегодня дефицита нет, а цены на маски были урегулированы государством.

Тогда как со средствами защиты для медиков наблюдаются перебои. В перечень СИЗ, которыми должны оснастить больницы и медучреждения, входят противочумный костюм или одноразовый халат, шапочка, респиратор соответствующего типа защиты. Именно эти рекомендации часто не выполняются. Сотрудники скорой жаловались на то, что вынуждены приезжать на вызовы только в масках или респираторах.

💉 Вопросы вакцинации

Так как рекомендации по лечению коронавирусной инфекции регулярно пересматриваются и ученым до сих пор не удается найти оптимальную формулу лечения, большие надежды на решение проблемы пандемии возлагают на вакцинацию.

Россия оказалась первой страной в мире, которая приступила к массовой вакцинации. К применению разрешены три вакцины – Спутник, ЭпиВакКорона, Вакцина НИИ вакцин и сывороток ФМБА. Правительство планирует произвести полтора миллиона доз в январе 2021 года, с февраля – 3 миллиона, а с апреля 2021 года – 6 миллионов. Первыми будут вакцинировать группы риска, затем вакцинация приобретет более широкий охват.

Но во многом успехи в создании вакцин против коронавируса основывались на изобретениях прошлых лет. Если сама фармацевтическая отрасль видит в последние годы немало инвестиций, то финансирование научно-исследовательской сферы пока является недостаточным. Так, в РФ на научные исследования выделяется в 8-10 раз меньше, чем в развитых странах.

💫 Нерешенные вопросы

Несмотря на то что многие проблемы удалось решить, часть их сохраняет свое значение. Среди них:

1. Невозможность вызвать врача. Власти неоднократно призывали россиян оставаться дома и ждать врача при первых признаках ОРВИ. Но в действительности на фоне роста заболеваемости сезонными инфекциями и коронавирусом, а также нахождения части медработников на карантине дождаться приезда врача практически нереально. Вызовы могут обрабатываться по несколько дней.
2. Долгое ожидание скорой. Несмотря на то что из бюджета в 2020 году выделили 5,2 млрд р. на покупку машин скорой помощи, этого явно оказалось недостаточно. Если вначале люди жаловались, что скорая помощь едет к ним по 4-6 часов, то сегодня период ожидания может достигать нескольких суток.
3. Недополучение надбавок медиками. Врачам, работающим с больными коронавирусом, были обещаны надбавки в 80 тыс. р., среднему медперсоналу – 40 тыс. р., младшему персоналу и водителям – 25 тыс. р. Но медики по всей стране жаловались о недополучении положенных надбавок по надуманным поводам. Проблемы возникали из-за некорректных формулировок, из которых можно было понять, что медики, не работающие непосредственно в красных зонах, но контактирующие с зараженными, лишались права на выплаты. В ответ на эти обращения Следственный комитет возбудил ряд уголовных дел, а Президент пообещал взять вопрос выплаты надбавок под личный контроль.
4. Отсутствие надбавок для вспомогательного персонала, работающего в «красных зонах». Законодательно предусмотрены надбавки только для медицинских работников. Тогда как вспомогательный персонал (уборщицы, санитарки) получают обычную зарплату, хотя так же подвергают себя повышенному риску. Так, только в Санкт-Петербурге за период пандемии коронавирусом заразились 5000 человек из числа вспомогательного персонала. Многие сотрудники начали увольняться, и это создало дефицит кадров в госпиталях. В некоторых регионах для них вводят надбавки из бюжетов субъекта, но очевидно, что такие стимулирующие выплаты необходимо ввести по всей стране.

😷 Отношение к угрозе заражения

При оценке эффективности работы здравоохранения в разных странах в период пандемии коронавируса ВОЗ особо выделила успехи Германии. Стране удалось эффективно сдержать распространение инфекции, во многом благодаря ответственному отношению граждан к исполнению предписаний.

В России же много проблем в борьбе с пандемией создавало безответственное отношение граждан к издаваемым предписаниям. Многие считали вопрос преувеличенным, а коронавирус – неопасным. Большую роль в таком отношении сыграли СМИ, которые на первом этапе выпустили не один сюжет о том, что коронавирус – обычная ОРВИ, не опаснее гриппа. Вероятно, журналисты преследовали благие цели: не допустить паники среди населения. Но в дальнейшем это сыграло злую шутку – когда тональность репортажей изменилась, и людей стали призывать ответственно соблюдать рекомендации (соблюдать самоизоляцию, носить СИЗ и пр.), многие относились к ним несерьезно.

Но все-таки постепенно граждане стали осознавать реальность угрозы и более тщательно подходить к мерам безопасности. По оценкам НИУ ВШЭ, принятые меры в совокупности с изменением поведения россиян позволили сохранить от 80 тыс. до 3,8 млн жизней.

⚡ Вывод

Проблем в здравоохранении действительно немало, но в целом системе удалось мобилизовать все силы и дать адекватный ответ вызовам. Во многом благодаря этому, а также слаженной и самоотверженной работе российских медиков, удалось стабилизировать заболеваемость в большинстве регионов – даже без повторного локдауна.

О том, что отрасль справилась с непростой ситуацией, свидетельствует и низкий уровень смертности от коронавируса. Так, по оценкам ВОЗ, смертность в РФ составляет около 1,5% от числа заболевших. Для сравнения в США – более 4,4%, Бразилии – 3,9%.

Стоит сказать, что не только российское здравоохранение оказалось не на 100% готовым к столь масштабному вызову. Ни одна страна в мире не могла прогнозировать масштабы распространения инфекции, и с глобальными проблемами столкнулись даже страны с достаточно высокими расходами на здравоохранение. В частности, Италия (вкладывает в отрасль 8,9% от ВВП), Испания (9%), США (17,1%), Франция (11,5%), Великобритания (9,8%). Причем проблемы были в целом схожими: нехватка персонала, отсутствие средств защиты, плохая оснащенность стационаров и пр.

Прогнозов на 2021 год не берется делать никто: еще не до конца изучены последствия коронавирусной инфекции и ее влияние на хронические заболевания. Поэтому остается надеяться, что российское здравоохранение учло все ошибки 2020 года, и это позволит ему повысить эффективность работы в борьбе с коронавирусом.

У пандемии есть и важные положительные эффекты для здравоохранения. В отрасль поступило дополнительное финансирование, что позволит решить текущие проблемы: дефицит кадров и модернизацию медицинских учреждений. Уроки показали, что финансирование отрасли в 3-3,5% от ВВП явно недостаточно, особенно в кризисных реалиях. Плюсом пандемии стало повышение престижа врача и понимание ценности наличия резервов в системе здравоохранения.