ZakonGuru
Назад

Зачем нужна пациенту электронная медицинская карта. Кто и как может получить к ней доступ

Опубликовано: 30.05.2020
Время на чтение: 10 мин
2
1569

Министерство здравоохранения еще в 2013 году утвердило новые стандарты оказания медицинской помощи. Одним из этапов его внедрения является создание электронной медицинской карты.

💻 Что такое электронная медицинская карта и зачем она нужна

Электронная медицинская карта (ЭМК) – это специальный носитель, который содержит сведения о состоянии здоровья человека, об оказанных ему медицинских услугах, произведенных оперативных вмешательствах и т. д.

Главной целью создания электронной медицинской карты является замена бумажного носителя, а также исключение подделки сведений, которые содержатся в бумажных документах, так как нередки случаи того, что пациенты скрывают некоторые заболевания, например, для получения каких-то привилегий, в том числе при трудоустройстве на работу, путем утери бумажного носителя карты.

Кроме того, создание электронной медицинской карты должно сделать более доступным изучение всей документации о конкретном пациенте вне зависимости от того, где именно эта медицинская информация потребовалась.

⚖ Нормативная база функционирования ЭМК

К нормативной базе, регулирующей создание и функционирование электронных медицинских карт, следует отнести:

  • «Основные разделы электронной медицинской карты» (были утверждены Минздравом России 11 ноября 2013 года. Номер утверждающего документа 18-1/1010);
  • Приказ Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнения»: на основании Приказа был создан список тех медицинских документов, которые должны оформляться в электронном виде, в том числе для осуществления взаимодействия с другими медицинскими организациями;
  • Приказ Минздрава России №2н от 9 января 2018 года «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 года №834н» (о собственно введении электронных медицинских карт, которые должны оформляться наравне с бумажными версиями).

📋 Оформление карты

Оформление электронной медицинской карты происходит в том лечебном учреждении, к которому прикреплен пациент. Отдельно писать никаких заявлений не потребуется – как только медицинская организация была подключена к системе электронного документооборота, медицинские карты начинают оформляться в электронном виде путем создания в единой базе данных персонифицированных электронных записей.

В том случае, если система стала доступна медицинскому учреждению, но карта не начала оформляться, можно уведомить о своем желании оформить документ в электронном виде либо своего лечащего врача (как правило, это участковый терапевт), либо администраторов лечебного учреждения – раньше они назывались сотрудниками регистратуры. Скорее всего, потребуется написать заявление об оформлении данного документа.

На сегодняшний день механизм добровольного оформления медицинской карты еще не отлажен, а сама система электронных медкарт была запущена только в Москве в тестовом режиме.

Вы подумаете над получением электронной медицинской карты?
Да, очень удобно!Нет, пусть обкатают технологию.Что это такое?

❓ Как можно узнать, есть ли ЭМК?

Получить информацию о том, имеется ли у пациента электронная медицинская карта, на сегодняшний день можно в том лечебном учреждении, куда пациент прикреплен.

При обращении с таким вопросом следует учесть, что электронная медицинская карта сегодня – это документ, который должен быть доступен не только в одном медицинском учреждении, где постоянно оказывается различная помощь пациенту, но и в любом другом на территории Российской Федерации. В этом ключевое отличие электронной медицинской карты от бумажной версии.

Те виды документов, которые оформлялись ранее, действовали, как правило, только в одном учреждении: так, терапевт посредством существовавшей ранее системы мог записать пациента на прием к врачу-специалисту только в этом же медучерждении, а такому специалисту становились доступны медицинские документы, которые пациент оформил в этой же больнице или поликлинике. Результаты из других больниц и поликлиник необходимо было предоставлять в печатном виде. Если задумка с созданием электронной медицинской карты реализуется в полном объеме, то можно будет отказаться от использования бумажных носителей с результатами оказания различных медицинских услуг, так как все они будут доступны врачам вне зависимости от региона получения.

В каких случаях нужно менять полис ОМС
Смотреть
Как бесплатно лечить зубы в частных клиниках
Читать
Что делать, если в стоматологии навязывают дополнительные услуги
Подробнее

💡 Кому доступна карта и на кого ориентирована?

Электронная медицинская карта на сегодняшний день доступна для оформления всем пациентам, которые обращаются за оказанием медицинской помощи в лечебные организации на территории Российской Федерации.

Главным образом электронная медицинская карта ориентирована на пациента, чтобы упростить получение им медицинских услуг в любом регионе пребывания на территории Российской Федерации. При этом в том случае, если имеет место обращение в частные медицинские центры, которые подключены к системе электронного документооборота Минздрава России, врачи таких центров так же смогут создавать записи в картах своих пациентов, которые в дальнейшем будут доступны врачам государственных и муниципальных клиник.

🔔 В каких регионах действует?

Создание электронных медицинских карт началось еще с 2016 года, когда началась реализация идеи создания медицинской информационной системы. С того момента электронные карты были созданы во всех регионах. Но, как уже говорилось выше, сегодня они в большинстве регионов работают только внутри конкретного медицинского учреждения.

На федеральном уровне взаимодействия между больницами и поликлиниками доступны пока только карты жителей Москвы (но только при условии участия медицинских учреждений в системе документооборота Минздрава РФ).

Однако, если речь идет о получении доступа к информации о состоянии здоровья человека врачей скорой помощи, они такую информацию получают при поступлении к ним вызова – на основании заполнения электронной формы сопроводительного листа с использованием СНИЛС и медицинского полиса.

👇 Основные разделы

Перечень основных разделов, которые должны содержаться в электронной медицинской карте, был утвержден 11 ноября 2013 года Министром здравоохранения В. Скворцовой. К таким разделам относятся:

  • данные о владельце документа (Раздел 1). В нем содержатся сведения о той медицинской организации, которая завела электронную карту. Заполнение этого раздела происходит в ручном режиме при открытии карты (при первом обращении пациента или при требовании пациента открыть ему электронную карту);
  • данные о пациенте (Раздел 2). Заполнение этого раздела происходит при первом обращении пациента (или при первом создании электронного документа). В нем указываются сведения об имени пациента, его дате и месте рождения, возрасте, поле. Отдельно указываются данные об идентифицирующих документах (СНИЛС, ИНН, паспортные данные). Также вносятся данные о семейном положении, количестве детей, месте работы, должности, характере труда, наличии опасных условий труда. Отдельно указывается тип обращения по уровню страхования (ОМС или ДМС) либо по наличию договора платных медицинских услуг;
  • если у пациента имеется представитель (например, речь идет о родителе ребенка, не достигшего возраста 15 лет), то должны быть заполнены сведения и на него (заполнение происходит так же в разделе «Пациент», но в дополнительном подразделе «Представитель пациента»);
  • раздел «Ведение регистра»: речь идет о специальном регистре пациентов, имеющих право на льготное медицинское обеспечение лекарствами, на оказание социальной помощи, на включение его в специальную федеральную программу по закупке особых лекарственных средств и т. д. Заполнение этого раздела происходит тем медицинским работником, который ответственен в рамках конкретного медицинского учреждения за ведение такого регистра. Внесение новых данных в него происходит сразу же, как только какие-либо изменения в регистр были внесены;
  • «Метрики пациента» – еще один раздел, который заполняется с определенной периодичностью. Сведения в него вносятся в соответствии с проводимыми метрическими измерениями человека (окружности головы, груди, талии, длины тела, моторных функций в зависимости от возраста пациента и т. д.). Все измерения вносятся, как дополняющие предыдущее, чтобы можно было оценить динамику развития и проследить, каким образом менялись те или иные метрические показатели;
  • «Карта пациента» – раздел, где уже фиксируются сведения о тех медицинских факторах, которые могут оказать существенное влияние на состояние здоровья человека. Кроме того, медицинский работник вносит в данный раздел сведения об установленных диагнозах пациента, наличии у него каких-либо зависимостей, перенесенных собственных заболеваниях и о существующих наследственных факторах риска развития тех или иных отклонений или заболеваний;
  • «Результаты исследований». Сюда врачом или ответственным медицинским работником вносятся данные обо всех проведенных исследованиях пациента (лабораторных и аппаратных), а также о результатах таких исследований. Завершается заполнение данного раздела указанием на выявленные заболевания в соответствии с действующим медицинским справочником;
  • раздел «Врачебные осмотры» заполняется тем специалистом, который проводит такой осмотр, с указанием даты осмотра, причины его проведения, сведений о специалисте, осуществлявшем осмотр, а также выявленных проблемах, которые удалось зафиксировать в ходе проведенного осмотра;
  • «Состояние пациента». Данный раздел заполняется в случае, если произошло направление пациента в другое лечебное учреждение. Заполнение происходит при поступлении пациента в такое учреждение и при выписке из него;
  • «Беременность и роды» отражает состояние беременной женщины, процесс проведения родов, их результат и возможные осложнения (если таковые возникали). В этом разделе сотрудниками женской консультации указываются результаты всех проведенных исследований, которые были проведены в отношении беременной и рожденного ею ребенка;
  • следующим разделом является раздел «Заболевания и осложнения». В него врачом вносятся сведения о поставленных диагнозах (на основании существующих справочников диагнозов), а также выявленных осложнениях в ходе течения заболевания. Если пациент был направлен в лечебное учреждение из другого такого учреждения или доставлен по скорой, в указанный раздел будут вноситься сведения о тех диагнозах, которые ему были там поставлены на основании сопровождающих документов. Если в рамках лечения заболевания по установленному диагнозу потребовалась госпитализация с применением специальных методов лечения, то вносятся сведения о таких процедурах и сроках (или периоде) их проведения;
  • раздел «Вмешательства и процедуры». В этот раздел вносятся все данные о проведенных оперативных вмешательствах, которые были осуществлены в рамках лечения пациента по тому или иному направлению. При заполнении данного раздела необходимо указать, дал ли пациент добровольное согласие на осуществление медицинского вмешательства, или такое согласие было предоставлено родственниками (в противном случае, пока «флажок» не будет поставлен, заполнение формы не будет возможно). При заполнении этого раздела должны быть указаны все те манипуляции, которые были проведены (не только сама операция, но и все подготовительные мероприятия, реанимационные действия, восстановительная терапия, применение специализированного лекарственного сопровождения и т. д.);
  • если человеку оказывалась специализированная медицинская помощь (СМП), то сведения об этом вносятся в раздел «Оказание СМП». При заполнении этого раздела указываются данные о том диагнозе, который стал основанием оказания данного вида помощи, а также какие методы лечения были использованы для данного пациента в связи с поставленным ему диагнозом, какие реабилитационные или восстановительные мероприятия были проведены;
  • все лекарственные средства, которые выдаются пациенту на основании рецептов, либо рецепты на получение специализированных лекарственных средств в аптеках вносятся в отдельный раздел «Рецепты на лекарственные средства»: в нем отражаются данные о том, когда был выписан тот или иной рецепт, кому он потребовался, а также какое именно лекарство было выписано и территория, на которой оно может быть получено, количество отпускаемого лекарства, дозировка для конкретного пациента. Дополнительно вносятся сведения о том враче, который этот рецепт выписал;
  • завершающий раздел электронной медицинской карты посвящен временной нетрудоспособности пациента. В этом разделе указываются сведения о причине формирования листка нетрудоспособности, сроке его действия, а также о данных врача, выписавшего больничный. Все данные в этом разделе вносятся в новую запись без изменения созданных ранее.

⭐ Общие требования к структуре записей

В электронной медицинской карте все данные о пациенте и имеющемся у него диагнозе вносятся в персональную медицинскую запись (ПМЗ). Это специальная запись, которая отражает фактическую ситуацию в состоянии пациента на момент обращения, а также в части оказанных ему медицинских услуг. При заполнении персональной медицинской записи, по сути, происходит заполнение определенных разделов карты, перечисленных выше (в соответствии с тем, по какой причине произошло обращение человека к врачу).

Согласно «Основным разделам электронной медицинской карты», структура персональной медицинской записи включает в себя:

  • обозначение идентификатора пациента, обратившегося за консультацией или лечением. Сам идентификатор может либо отсылать к списку пациентов конкретной больницы или поликлиники, либо включать определенные реквизиты, которые позволят идентифицировать пациента в общем списке;
  • идентификатор самой электронной записи, с помощью которого врач сможет ее найти в общем перечне записей;
  • обозначение идентификатора того специалиста, который данную запись создал;
  • дата и время создания электронной записи, а также того события (заболевания или консультации), которое стало причиной создания такой записи);
  • системные дата и время, которые обозначают подписание записи;
  • код использованной электронной цифровой подписи врача, с помощью которой ПМЗ была подписана;
  • номер электронной медкарты, в которую вносится запись;
  • текст самой записи (он является необязательным элементом). Текст создается в том случае, если врачу необходимо внести дополнительные сведения о состоянии пациента в медкарту, в том числе для случаев, когда необходимо предоставить эту информацию другим специалистам для обоснования выбранного лечения.

В том случае, если имеются какие-либо электронные файлы со сведениями о состоянии здоровья пациента (например, результаты УЗИ в электронной форме), они так же могут быть прикреплены к тексту записи, но наличие прикрепленного файла не является обязательным условием создания записи.

Диспансеризация 2020: граждане, имеющие право ее пройти
Читать
Что делать, если в поликлинике потеряли амбулаторную карту
Подробнее
Могут ли привлечь к ответственности, если человек больной вышел на работу
Далее

👇 Перечень данных, доступных пациенту

Из всего перечисленного перечня данных, содержащихся в электронной медицинской карте, на сегодняшний день пациенту доступен достаточно ограниченный перечень, включающий в себя:

  • результаты проведенных медицинских анализов. Однако информация о прохождении теста на коронавирусную инфекцию, по отзывам москвичей, как первых тестирующих данный сервис, не отображается;
  • протоколы осмотров у врачей и специалистов;
  • данные о листках нетрудоспособности (их можно проверять через сайт Фонда социального страхования).

Все перечисленные данные предоставляются только по специальному запросу пациента одним из способов, которые определены для получения таких данных.

📱 Где и как можно получить доступ к ЭМК?

К электронной медицинской карте доступ можно получить посредством использования сайта Госуслуг, а для жителей Москвы – через сайт. На данном сайте имеется подробная инструкция для тех, кто может воспользоваться электронной медицинской картой, и перечень необходимых документов для получения такого доступа.

Предоставление доступа к электронной карте является бесплатным, а срок предоставления такого доступа – пять рабочих дней.

Отказ может быть осуществлен только в том случае, если предоставлен не весь пакет документов, или если на получение доступа претендует не тот человек, который может получить такой доступ.

На Госуслугах получение доступа происходит по следующему алгоритму:

  • если ранее учетной записи не было, необходимо ее получить в стандартном или расширенном виде (подтверждение происходит через многофункциональные центры);
  • после того как учетная запись была оформлена, потребуется войти в личный кабинет;
  • выбрать в разделе «Услуги» сервиса «Мое здоровье»;

  • перейти к заполнению запроса на предоставление доступа к медицинской карте.

Для примера была подготовлена попытка входа в сервис из личного кабинета, оформленного на жителя Тульской области. В данном регионе доступа пациентов к данной системе пока нет: это объясняет стандартный для данной системы ответ о том, что загрузка происходит слишком долго.

Для того чтобы доступ был оформлен, необходимо предоставить:

  • информацию о паспорте пациента, претендующего на оформление доступа к электронной карте (доступ может быть предоставлен только гражданам РФ);
  • информацию о полисе обязательного медицинского страхования;
  • если у человека на Госуслугах оформлена стандартная запись (не прошедшая подтверждение и присвоение статуса расширенной), потребуется предоставить цветную фотографию с раскрытым действующим паспортом Российской Федерации;
  • если необходимо получить доступ к карте ребенка, которому не исполнилось 15 лет, то потребуется заполнить данные о его дате рождения, фамилии, имени и отчестве в строгом соответствии с данными из свидетельства о рождении.

Если свидетельство о рождении ребенка было выдано на территории регионов до 1 октября 2018 года (когда началась реализация эксперимента по предоставлению доступа к электронным картам в Москве), то сначала потребуется обращаться в многофункциональный центр, чтобы сведения о ребенке были внесены в базу, после чего можно будет подавать заявление на предоставление доступа к карте.

Перейти на Госуслуги.

❗ Кто может получить доступ к карте?

Получение доступа к электронной медицинской карте возможно только самим пациентом, медицинским работником того учреждения, где человек проходит лечение, а также человеком в отношении его ребенка, не достигшего возраста 15 лет.

Врачи частных клиник, как уже было сказано выше, доступ к электронной медицинской карте получить могут только в том случае, если клиника подключена к системе полного электронного документооборота Министерства здравоохранения.

Работодатель на сегодняшний день не имеет доступа к медицинским картам своих работников. Такая возможность обсуждается, но пока такое обсуждение оформлено в виде предоставления более широкого доступа к электронным больничным и документам, подтверждающим обоснованность их оформления. Возможно, в будущем, когда такое решение будет принято, работодатель получит доступ к результатам медицинских осмотров, но только для того, чтобы контролировать состояние здоровья своих работников, особенно если такие работники трудятся в опасных или тяжелых условиях.

🔒 Защита данных

Защита данных в системе электронных медицинских карт осуществляется с двух сторон – со стороны Министерства здравоохранения и подчиненных ему сотрудников медицинских учреждений и со стороны самих пациентов.

Если со стороны пациентов такая защита осуществляется, в первую очередь, в виде ограничения доступа к документам посторонних лиц, то со стороны Минздрава такая защита выполняется несколькими способами:

  • внесение любых новых данных, а также корректировка ранее внесенных должны обязательно заверяться квалифицированной усиленной электронной подписью врача или другого специалиста;
  • использование максимального числа кодов для шифрования информации, содержащейся в электронной медкарте;
  • установка специального криптографического программного обеспечения на рабочие места, которые осуществляют защиту компьютерной техники от атак с целью получения персональных данных пациентов.

Меры по защите данных, содержащихся в электронных медицинских картах, постоянно изменяются путем усиления, чтобы такая защита была как можно более качественной.

13 прав пациента по закону, которые должен знать каждый
Читать
Имеет ли право врач оказывать помощь пострадавшему в свое нерабочее время
Смотреть

📃 Наличие альтернативы ЭМК

Несмотря на то что электронные медицинские карты набирают все большую популярность, на сегодняшний день вся информационная система, в которой они оформляются, не защищена от сбоев полностью. Так, например, даже если система и содержащиеся в ней карты имеют максимальную защиту, при отключении электричества в медицинском учреждении врач не сможет воспользоваться данными, которые содержатся в электронной базе.

Для этого на данный момент еще не отменены бумажные варианты таких карт. Это означает, что основные сведения, которые врач вносит в электронную карту, он распечатывает и вклеивает в бумажный экземпляр, заверяя своей подписью. Такое двойное оформление несколько увеличивает время приема, но позволяет избежать полного отсутствия информации о пациенте в случае возникновения каких-то технических сбоев с компьютерной техникой или существующими базами данных.

👍 Положительные и отрицательные стороны использования электронной медицинской карты

К плюсам можно отнести:

  • при открытии доступа – возможность пациента самостоятельно изучать содержащиеся о нем в системе сведения, в том числе о том, какие мероприятия были проведены в отношении него. Чаще всего такой доступ позволяет определить наличие «лишних» визитов к врачу (нечистоплотные врачи иногда «приписывают» себе мифических пациентов для увеличения результативности своей работы в рамках отчетности. Чаще всего это осуществляется в тех случаях, когда пациент является крайне редким посетителем медицинских учреждений);
  • невозможность утери сведений о пациенте вместе с его картой;
  • возможность получения необходимых документов в электронном виде с отметкой о подписи лечащим врачом (в том числе, если такие документы необходимо предоставить для каких-либо государственных органов, чтобы обосновать свое право на получение какой-либо привилегии).

Среди ключевых минусов электронной медкарты можно отметить:

  • зависимость от исправной работы компьютерного оборудования, с помощью которого происходит заполнение электронной карты и получение сведений из нее;
  • на данный момент в большинстве регионов ЭМК работают только внутри конкретного медицинского учреждения.

Не нашли ответа на свой вопрос? Звоните на телефон горячей линии 8 (800) 350-34-85. Это бесплатно.
Екатерина Алейникова
Юрист. Автор статей. Практика в сфере госзакупок, недвижимости, ДТП, споров со страховыми компаниями
Подпишитесь на нас в «Яндекс Дзен»
, , , , ,
Поделиться
Похожие записи
Консультация. Звонок бесплатный
8 (800) 350-34-85
Adblock
detector