Как обязательное медицинское страхование ограничивает права граждан на доступную медицинскую помощь

Система обязательного медицинского страхования влияет на права граждан и действует, как ограничитель таких прав. Не задумывались? Разбираемся.

💡 Что собой представляет современная система обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) задумывалась, как специальная программа, в рамках которой люди смогут получать качественную медицинскую помощь, не оплачивая каких-то дополнительных расходов – за них взносы в Фонд обязательного медицинского страхования должны делать работодатели из специально удерживаемых на эти цели средств из заработка сотрудника.

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает оказание следующих видов помощи в ее бесплатном виде:

• медико-санитарную помощь первичного характера (это осуществление планового и неотложного обслуживания в медицинских учреждениях амбулаторного типа и в рамках дневных стационаров);
• медицинскую помощь специализированного вида (например, оказание высокотехнологичной помощи);
• осуществление скорой медицинской помощи;
• реализация мер паллиативной медицинской помощи.

При этом, если у человека есть полис обязательного медицинского страхования, и у него произошло обострение какого-либо хронического заболевания, либо потребовалась помощь в случае возникновения какого-то экстренного состояния организма (например, в результате травмы), то госпитализация должна происходить немедленно, без каких-то ограничений.

👇 А как на практике? Плюсы и минусы системы ОМС в рамках прав граждан на получение качественной медицинской помощи

На практике же далеко не всегда можно воспользоваться своими правами при обращении на основании использования услуг системы обязательного медицинского страхования.

Поэтому к минусам этой системы относительно прав пациентов на получение качественной медицинской помощи следует отнести:

• получение медицинской помощи в том лечебном учреждении, куда «отвезла скорая помощь» (как правило, госпитализация по скорой происходит не только по профилю причины направления, но и по территориальной принадлежности, что нередко бывает чревато низким качеством оказываемой помощи);
• сокращенные сроки оказания медицинской помощи (по ОМС больничный не может быть дольше, чем в сроках, которые указаны в стандартах оказания медицинской помощи), что не дает возможности получить качественную медицинскую помощь;
• далеко не всегда в том медицинском учреждении, куда было осуществлено обращение, есть необходимые для оказания квалифицированной медицинской помощи оборудование и специалисты, а в другие лечебные учреждения можно попасть только по специальным квотам, которые нередко приходится ждать.

Если же говорить о плюсах системы ОМС, то к ним можно отнести:

• возможность обращения за медицинской помощью в любое учреждение здравоохранения на территории всей Российской Федерации, включая Крымский полуостров;
• все манипуляции, которые проводятся в рамках ОМС, в том числе высокотехнологичные операции, осуществляются бесплатно;
• перечень услуг, которые можно получить при обращении за медицинской помощью на основании использования полиса обязательного медицинского страхования, достаточно широк и включает в себя и консультации врачей общей практики, узких специалистов, и диагностические исследования, и различные анализы.

Кроме того, именно на основании использования услуг системы обязательного медицинского страхования можно пройти также и диспансеризацию, которая направлена на раннее выявление серьезных заболеваний и на предупреждение их развития.

💉 Права пациентов

Обязательное медицинское страхование является целым комплексом мер, которые, в первую очередь, направлены на то, чтобы в случае наступления страхового случая человек мог получить качественную медицинскую помощь.

Такое положение содержится в действующем законодательстве в сфере оказания медицинской помощи, в том числе в нормативных правовых актах, регулирующих осуществление обязательного медицинского страхования. И этими же нормативными актами регулируется перечень тех прав, которые доступны пациентам, получающим медицинские услуги на основании использования полисов ОМС. К ключевым правам относятся:

• право на получение медицинской помощи в бесплатном формате на любом уровне системы здравоохранения от муниципального (в виде поликлиник и амбулаторий) до федерального (в виде федеральных медицинских или перинатальных центров);
• право на получение информации о тех факторах, которые оказывают существенное влияние на состояние здоровья человека;
• право на получение полноценного комплекса медицинских услуг, которые позволят пациенту или излечиться от того или иного заболевания, или перевести его в стадию ремиссии, или избавиться от последствий перенесенных ранее заболеваний.

Кроме того, также есть и права, на соблюдение которых пациент может рассчитывать, когда уже произошло обращение за оказанием квалифицированной медицинской помощи:

• право на уважение со стороны медицинского персонала и на человечное отношение с его стороны;
• право на прохождение обследования и последующее лечение в условиях соблюдения установленных санитарно-гигиенических норм;
• право на ходатайство о проведении консилиумов относительно своего здоровья, а также на получение дополнительных консультаций, в том числе с приглашенными специалистами, с целью корректировки проводимого лечения;
• право на использование специальных доступных средств, с помощью которых может облегчаться или сниматься боль;
• право на сохранение конфиденциальной информации, послужившей причиной обращения за медицинской помощью, а также на конфиденциальность информации о состоянии здоровья человека;
• право отказаться от хирургического вмешательства или от других видов вмешательств, если пациент отдает себе отчет о последствиях такого отказа.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования и получения помощи на основании использования полисов ОМС предусматривает достаточно широкие права для пациентов. Однако на практике нередко случаются ситуации, когда эта система снижает доступность качественной медицинской помощи, которая могла бы быть оказана пациенту.

💊 Как система ОМС выступает ограничителем прав граждан на доступность медицинской помощи

Система обязательного медицинского страхования изначально формировалась таким образом, чтобы накапливать средства, не относящиеся к бюджетным по своему происхождению (так как перечисляются из доходов граждан), и из этих средств оплачивать все мероприятия лечебного характера, которые потребуются человеку для того, чтобы решить какую-либо проблему со своим здоровьем.

На практике сложилась такая ситуация, что в каждом регионе Российской Федерации формируется своя территориальная система ОМС, в результате чего нередко население не может получить качественную помощь в других регионах. Например, для того, чтобы госпитализировать человека с аппендицитом, некоторые провинциальные больницы требуют предоставления полиса ОМС, а в случае его отсутствия отказывают в помощи, что может привести и к летальному исходу.

Ключевой проблемой является обязательная привязка человека по своему медицинскому полису к тому или иному региону, в результате чего в другом регионе ему могут и отказать в помощи, так как средства за оказание таковой лечебное учреждение не получит (если только страховая медицинская организация не является федеральной и не имеет договора со всеми лечебными учреждениями государства).

Пример из жизни автора статьи

У меня постоянная регистрация и полис ОМС в Тульской области. Приехала в Санкт-Петербург с дочерью на две недели уладить некоторые рабочие вопросы. Дочка заболевает бронхитом, у меня начинается ангина. Дочери в помощи не отказывают и начинают лечить, чтобы избежать госпитализации, а меня «послали», потому что полис не питерский. Когда предоставила билеты на поезд туда-обратно, согласились принять на консультацию, но с условием, что только первый прием будет бесплатным.

❗ Что можно было бы предпринять, чтобы система перестала ограничивать права граждан?

Для того чтобы решить вопрос с получением медицинской помощи пациентами без ограничений, систему ОМС необходимо реформировать, выполнив следующие действия:

• необходимо окончательно разъединить сформированную еще в начале 90-х годов прошлого века территориальную систему оказания медицинской помощи для того, чтобы прекратить искусственное создание препятствий для пациентов в получении ими квалифицированной помощи;
• реформировать фактическое состояние страховых медицинских организаций, которые собирают деньги потенциальных пациентов, чтобы потом оплачивать оказанные им услуги, таким образом, чтобы они стали настоящими страховыми компаниями и начали конкурировать между собой, предоставляя своим клиентам наиболее качественные и выгодные условия страхования;
• переложить часть обязательных страховых взносов на страховую медицинскую организацию таким образом, чтобы они превратились в страховщиков в полном смысле этого слова;
• исключить возможность монополизации рынка обязательного медицинского страхования в регионах. Например, в Тульской области в рамках оказания услуг по ОМС работает только одна страховая компания – «Альфа-Страхование». Для получения помощи гостям региона, в том числе тем, которые приехали сюда на длительный период времени, приходится переводиться в эту страховую компанию, а пользоваться полисами своей, действующей в своем регионе, они не могут.

❓ Часто задаваемые вопросы