Правила обязательного медицинского страхования в 2019 году: какие законодательные изменения вступили в силу?

28 мая 2019 года начали действовать правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2018 №108н. Со вступлением в силу данного документа больше не принимаются во внимание правила, действовавшие ранее на основании Приказа Минздравсоцразвития №158н.

В новом приказе установлен новый порядок проведения диспансеризации населения, сделан акцент на осуществление профилактических мероприятий в медучреждениях, а также разработаны новые требования относительно работы страховых медицинских компаний.

Правила подачи заявления о смене страховой медицинской организации

Права и обязанности застрахованных лиц установлены Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ. В соответствии с п. 2 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ застрахованные лица могут самостоятельно выбирать страховую организацию путем подачи соответствующего заявления. Также они вправе по собственному желанию или необходимости менять выбранную компанию не чаще одного раза в год, но этот срок может быть уменьшен, если замена связана со сменой места жительства (п. 3 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ). Для смены компании необходимо подать соответствующее заявление новому страховщику.

Выбрать конкретную организацию или сменить ее на новую может совершеннолетнее лицо или признанное полностью дееспособным лицо в возрасте до 18 лет (Раздел II п. 4 Приказа №108н). Детям с момента рождения до выбора страховой компании родителями ОМС оказывается той организацией, в которой застрахована их мать или другой законный представитель.

В документе указывается следующая информация:

• информация о застрахованном человеке (ФИО, пол, дата и место рождения, гражданство, номер СНИЛС, паспортные данные, адрес регистрации и проживания);
• сведения о представителе застрахованного лица (если заявление подает третье лицо);
• наименование страховой организации;
• выбранная форма медицинского полиса;
• отметка о согласии с условиями ОМС.

Подать заявление может как само застрахованное лицо, так и его законный представитель, сведения о котором указываются в заявлении. Подается документ одним из следующих способов (Раздел II п. 7 Приказа №108н):

• при личном визите в страховую организацию;
• через МФЦ;
• путем отправки формы через единый портал госуслуг;
• через официальный сайт территориального фонда ОМС.

При личном обращении вместе с заявлением необходимо предоставить документы, подтверждающие указанную в нем информацию: свидетельство о рождении, СНИЛС, удостоверение личности и прочие документы в зависимости от категории граждан (Раздел II п. 14 Приказа №108н).

Требования к бумажным и электронным полисам

Медицинский полис может быть оформлен как в бумажном, так и в электронном виде, но оба документа имеют единый образец, действующий на территории всей страны. Они имеют лицевую и оборотную сторону, при их изготовлении применяются элементы защиты, предотвращающие подделку документа.

К бумажному полису ОМС выдвигаются следующие требования (Раздел III п. 31 Приказа №108н):

• документ выдается в формате А5;
• на лицевой стороне указываются персональные сведения о застрахованном лице (номер полиса, ФИО и личная подпись, пол, дата рождения, срок действия документа);
• штрих-код (на лицевой стороне бланка), содержащий данные о его обладателе;
• на оборотной стороне ставится подпись выдавшего полис уполномоченного сотрудника, печать организации. Эта часть бланка рассчитана на размещение информации о замене страховой организации.

В электронном полисе указываются практически такие же сведения, как и в бумажном, только с некоторыми изменениями (Раздел III п. 32 Приказа №108н):

• на лицевой стороне указывается номер полиса;
• на оборотной стороне указываются персональные данные застрахованного лица (ФИО и подпись, пол, дата рождения, фото застрахованного лица (старше 14 лет) и срок действия документа).

Если в медицинском учреждении имеется техническая возможность идентифицировать обратившегося пациента в регистре застрахованных лиц только по паспорту, то в этом случае предъявлять полис ОМС нет необходимости.

Порядок выдачи

Полисы, полученные до вступления в силу новых правил, считаются действующими до момента их замены. Срок действия полиса зависит от того, имеет ли застрахованное лицо российское гражданство или нет, а также в каком статусе находится иностранный гражданин.

Порядок выдачи полиса ОМС состоит из следующих шагов (Раздел IV Приказа №108н):

1. В день обращения заявителя в страховую организацию уполномоченный сотрудник принимает заявление и на его основании выдает полис или временное свидетельство. Если заявление подается в электронной форме, то о возможности получить документ заявитель уведомляется в электронном виде.
2. Страховая организация передает полученные от заявителя сведения в территориальный фонд ОМС, который в течение 3-х дней проводит проверку полученных данных.
3. После проверки страховая компания получает разрешение на выдачу полиса или отказ, если выяснилось, что у заявителя имеется действующий полис ОМС.
4. Территориальный фонд направляет заявку на изготовления полиса в Федеральный фонд ОМС.
5. Федеральный фонд изготавливает на основании полученной заявки бланк страховки и направляет его в территориальный фонд, откуда документ передается в страховую организацию.
6. Страховая компания сообщает застрахованному лицу о готовности полиса ОМС.
7. Застрахованное лицо получает страховку на руки.

В каких случаях приостанавливается действие полиса

Порядок приостановления действия полиса ОМС устанавливается нормами Раздела V Приказа №108н. Так, действие документа приостанавливается в следующих случаях:

• призыв застрахованного лица на военную службу - сведения о таких гражданах военные комиссариаты передают в территориальный фонд ОМС;
• сдача (утрата) полиса - обладатель документа подает соответствующее заявление в страховую организацию, откуда сведения поступают в территориальный фонд;
• при утере гражданства РФ;
• в случаях аннулирования действующего ВНЖ или РВП у иностранного гражданина, на основании которых он проживал на территории РФ;
• при утрате или лишении статуса беженца иностранного лица.

В последних трех случаях сведения в территориальный фонд поступают из миграционного отдела МВД.

Предоставление информации застрахованным лицам и их досудебная защита

Новые правила устанавливают следующие требования к информационному сопровождению (Раздел XV Приказа №108н):

• страховая медицинская компания обязана оказывать информационную поддержку застрахованным лицам при их обращении за медицинской помощью;
• страховщики на своих официальных сайтах обязуются размещать информацию о медучреждениях, входящих в систему ОМС;
• на сайте страховой компании должен быть указан перечень поликлиник, куда граждане могут обратиться для прохождения диспансеризации, в том числе в вечернее время и в выходные дни;
• граждане ежемесячно информируются о предстоящей диспансеризации и профосмотрах;
• на представителей страховых компаний возлагаются обязанности по контролю за плановой госпитализацией и за пациентами, которые после диспансеризации находятся под медицинским наблюдением.

https://www.youtube.com/watch?v=gDS-cRjMszo